El triaje en pandemia: fundamentos éticos para la asignación de recursos de soporte vital avanzado en escenarios de escasez / Pandemic triage: ethical foundations for the allocation of advanced life support resources in scarcity scenario

Las pandemias y otras catástrofes de alto impacto sanitario azotan periódicamente a la humanidad, aumentando desproporcionadamente la demanda por atención en servicios de urgencia, unidades de cuidados intensivos y medios de soporte vital avanzado. Este desequilibrio obliga a una compleja toma de decisiones en que se deben asignar recursos proporcionalmente escasos en relación a una gran demanda. Así, los equipos clínicos asistenciales necesitan actuar bajo criterios consensuados, que orienten sus decisiones y alivien la pesada carga moral de seleccionar pacientes para terapias, en detrimento de otros. El triaje es una estrategia que permite establecer, bajo racionalidades propias a cada escenario, objetivos y criterios que faciliten la toma de decisiones complejas para el logro del mejor resultado. Estas estrategias deben considerar el marco de valores intangibles que apreciamos y que nos identifican cultural y socialmente, como son el respeto a la vida, la igualdad, la justicia y la libertad. Sin embargo, en escenarios excepcionales como el de la actual pandemia COVID-19, en que el sistema sanitario puede no dar abasto, deberán establecerse objetivos prioritarios, como salvar la mayor cantidad de vidas, del modo más humano, justo y eficiente posible. A la vez, deberán redefinirse jerarquías en los valores y principios clásicos de la práctica clínica cotidiana, adecuadas a la catástrofe sanitaria, bajo una ética propia de la salud pública, el mayor bien para la mayoría y el mejor cuidado de los que no pueden ser curados.

Pandemics and other global disasters regularly overwhelm humankind. These catastrophic events suddenly increase demand for health-care in emergency services, intensive care units, and for advanced life support devices. This imbalance requires complex decision-making in which scarce resources must be allocated in relation to high demand. Thus, health-care teams need to act under consensus criteria that guide their decisions and alleviate the heavy moral burden of selecting patients for therapies, excluding others. Triage is a strategy that allows to establish, under appropriate rationalities, objectives and criteria that facilitate complex decisions to achieve the best results. These strategies should consider the framework of intangible values that we appreciate and identify us culturally and socially, such as respect for life, equity, justice and freedom. However, in exceptional scenarios such as the current COVID-19 pandemic, where the health system may be overcome, priority goals should focus in order to save as many lives as possible and by mean the most humane, fair and efficient way possible. At the same time, hierarchies of classical values and principles of daily clinical practice should be redefined in an appropriate way to face this catastrophic scenario, under an ethics for public health, the greatest good for the most and the best care of those who cannot be cured.

Gastrectomía casi total abierta o laparoscópica en obesidad refractaria a tratamiento médico: fundamentos y resultados / Total open gastrectomy or laparoscopy in refractory obesity to medical treatment

Se presenta la experiencia protocolizada de 375 pacientes con obesidad grave refractaria a tratamiento médico, que han sido sometidos a gastrectomía casi total de 98 por ciento con reservorio de 20 ml. y asa yeyunal desfuncionalizada en Y de Roux de 150 cm. ya sea por abordaje abierto o por laparoscopía, basados en la experiencia publicada de los riesgos que representa dejar un estómago ciego abandonado. Los resultados muestran que el método es muy eficaz para manejar en forma definitiva la obesidad y que puede ser realizado por vía laparoscópica. Sin embargo, dado que tiene riesgos de morbilidad relacionados con la técnica quirúrgica, debe ser realizado por grupos con experiencia en cirugía gastro-esofágica, que sepan manejar oportuna y adecuadamente las complicaciones, bajo protocolos de estudio, con pacientes debidamente informados y en el marco de un trabajo trans-disciplinario que involucre a otros profesionales de la salud, tanto para el manejo inmediato del paciente operado como para su seguimiento y control alejado.

Nutrición enteral precoz en pacientes con gastrectomía total por cáncer / Early enteral nutrition in patients subjected to a total gastrectomy

Background: Total parenteral nutrition has a high cost and frequency of complications. Enteral feeding is a feasible alternative that can be started early in the postoperative period. Aim: To assess digestive tolerance to early enteral feeding in cancer patients undergoing total gastrectomy and to compare early enteral feeding (EEF) with total parenteral nutrition plus enteral feeding (TPN+EF), initiated after overcoming postoperative ileus. Patients and methods: Subjects with a resectable gastric cancer were considered eligible for the study. During surgery a nasoenteral tube was placed and patients were prospectively randomized to EEF or TPN+EF. Digestive tolerance, effectiveness, complications and costs between both modalities of nutritional support were compared. Results: Twenty eight patients (15 male, aged 63ñ14 years old) were studied. Fourteen patients were randomized to EEF and 14 to TPN+EF. Diarrhea occurred in 14 and 29 percent of EEF and TPN+EF patients respectively, (p: NS). Patients with TPN+EF received an average of 28 Cal/kg/day and 1.1 g/kg/day proteins. Patients with EEF received an average of 29 Cal/kg/day and 0.8 g/kg/day proteins. At the eighth postoperative day, serum albumin was 3.9ñ0.7 and 3.2ñ0.5 g/dl in EEF and TPN+EF patients respectively (p <0.05), serum prealbumin was 16.9ñ5 and 12.3ñ4.3 mg/dl in EEF and TPN+EF patients respectively (p <0.05) and nitrogen balance was +2.4ñ1.5 and -1.6ñ0.6 g/24 h in EEF and TPN+EF patients respectively (p <0.05). Postoperative hyperglycemia was observed with a lower frequency and nutritional support costs and length of hospital stay were significantly lower in the EEF group. Conclusions: After total gastrectomy EEF is well tolerated, safe and effective, even during the early postoperative ileus. This therapeutic modality could be the first choice for nutritional support in these patients

Manejo actual de la acalasia del esófago: revisión crítica y experiencia clínica / Current management of achalasia of the esophagus

The therapeutic options for treatment of Achalasia of the esophagus include medical treatment, endoscopic and surgical procedures. The latter can be either conservative, such as cardiomyotomy or more aggressive, such as cardioplasty or esophageal resection. In this article, we discuss the early and long term results after the different therapeutic options. We also present the results of our recent surgical experience. The definitive results seem to be better after surgical treatment compared to medical management or endoscopic procedures

Obesidad: factor de riesgo para esteatohepatitis y fibrosis hepática / Obesity as a risk factor for steatohepatitis and hepatic fibrosis

Background: Nonalcoholic fatty liver (NAFL) has been recognized as a cause of chronic liver disease. Its main risk factor is obesity. Aim: To describe the clinical and liver pathological findings in a group of patients who underwent surgery as obesity treatment. Patients and Methods: Sixty eight patients with severe or morbid obesity were subjected to surgery as obesity treatment. Each patient was evaluated with a complete clinical and laboratory medical assessment. A wedge of liver was excised during surgery. Liver biopsies were analyzed without knowledge of clinical and laboratory findings. The presence of steatosis, inflammation (portal or lobular), fibrosis and cirrhosis were recorded in the pathological analysis. Age and body mass index (BMI) were correlated with pathological data. Significance was set at a p value of less than 0.05. Results: Ninety one percent of patients had steatosis, 45 percent inflammation and 47 percent fibrosis. One patient had cirrhosis (1,4 percent). There was a statistically significant association between BMI and moderate or severe steatosis (p <0.03). There was also an association between BMI and portal (p=0.017) and lobular inflammation (p=0.034). A BMI over 40 kg/m2 (morbid obesity) was significantly associated with the presence of fibrosis (p=0.032). Moreover, the presence of moderate or severe steatosis was a risk factor for the development of hepatic fibrosis (p=0.026). Conclusions: Obesity is a major and independent risk factor for steatohepatitis and fibrosis. The degree of steatosis in the liver biopsy, is a risk factor for the development of fibrosis

Hernias hiatales verdaderas: tratamiento quirúrgico por vía laparoscópica / True hiatal hernias: laparoscopic surgical treatment

Las hernias hiatales se clasifican en 3 tipos: I. Axiales por deslizamiento; II. Paraesofágicas; III. Mixtas. Desde 1991 se ha incorporado el acceso laparoscópico para el reflujo gastroesofágico y hernias hiatales con buenos resultados. Se presentan 15 casos de hernias hiatales grandes con 1/3 de estómago intratorácico, que fueron operados por vía lapatoscópica, los cuales correspondieron a: Tipo I=10, Tipo II=1; Tipo III=4. Una de éstas correspondió a una hernia hiatal tipo I recidivada postcirugía antirreflujo operada 4 años antes. Todos estos pacientes presentaron síntomas de reflujo. Durante la cirugía se realizó disección del saco, reducción de la hernia y del estomago herniario, hiatoplasia y, cirugía antirreflujo. Al control radiológico postoperatorio se confirmó reducción completa de la hernia con desaparición de los síntomas de RGEP. El abordaje laparoscópico para las grandes hernias hiatales es factible, seguro y con buenos resultados clínicos y radiológicos

Resultados preliminares de la esofagomiotomía por video laparoscopia en pacientes con acalasia esofágica / Laparoscopic esophagomyotomy for achalasia: preliminary results in 19 patients

Background: Laparoscopic esophagomyotomy is becoming a good alternative to pneumatic dilatation, injection of botulinic toxin or classical surgery in the treatment of achalasia. Aim: To report the results of laparoscopic esophagomyotomy in patients with achalasia. Patients and methods: Nineteen patients with achalasia, nine women, aged 9 to 66 years old, operated between 1996 and 2001 are reported. Results: There was no surgical mortality. One patient had a subphrenic abscess due to an unnoticed tear of the esophageal mucosa. During surgery, esophageal mucosa was perforated in 4 patients, that was sutured in three. One patient with an extensive tear of the mucosa required conversion to classical surgery. Patients were followed for 2 to 48 months. Radiological controls showed a significant increase in the diameter of gastroesophageal junction and a diameter reduction of the mid third esophageal segment. Lower esophageal pressure was significantly reduced. All patients experienced a weight increase and reduction of dysphagia. Conclusions: Laparoscopic esophagomyotomy is a safe an effective therapeutic alternative for achalasia

Reflujo gastroesofágico patológico en pacientes con obesidad severa, mórbida e hiper obesidad / Pathological gastroesophageal reflux in patients with severe, morbid and hyper obesity

Background: Overweight can be a risk factor for pathological gastroesophageal reflux or hiatal hernia. Aim: To study the prevalence of gastroesophageal reflux in patients with severe obesity. Patients and methods: Sixty seven patients, 51 female, aged 17 to 56 years old with a body mass index over 35 kg/m2, were studied. An upper gastrointestinal endoscopy was performed in all, esophageal manometry was done in 32 and 24 h pH monitoring was done in 32 patients. Results: Seventy nine percent of patients complained of heartburn and 66 of regurgitation. In 16 patients, endoscopy was normal. An erosive esophagitis was found in 33 patients, a short columnar epithelium in 12 and a Barret esophagus with intestinal metaplasia in six. Normal endoscopic findings and erosive esophagitis were present with a higher frequency in women. No association between the degree of obesity and esophageal lesions was observed. Lower esophageal sphincter pressure and abdominal length were significantly higher in subjects with a body mass index over 50 compared to those with a body mass index between 35 and 39.9 kg/m2. No differences were observed in 24 h pH monitoring. Conclusions: A high proportion of severely obese patients had symptoms and endoscopical findings of pathological gastroesophageal reflux

Resultados de la cirugía antirreflujo por videolaparoscopía en 108 pacientes / Videolaparoscopic antireflux surgery results in 108 patients

La cirugía laparoscópica antirreflujo es un procedimiento que puede tener ventajas sobre la cirugía laparotómica, siempre que los resultados sean similares. Objetivos: Evaluar los resultados de un protocolo prospectivo en pacientes con reflujo gastroesofágico crónico patológico (RGCP) sometidos a fundoplicatura y video laparoscopia. Se analizan 108 pacientes en los que se realizó un análisis clínico, endoscópico, manométrico y estudio de pH de 24 h, antes y después de la cirugía. La técnica en todas fue una fundoplicatura de 360º de 4 cm de largo, con cierre del hiatus y una fundoplicatura anterior. No hubo complicaciones intraoperatorias ni mortalidad. En el control alejado, en pacientes con Barrett corto, los resultados fueron buenos pero en Barrett extenso hubo una recidiva del 100 por ciento. En pacientes sin esófago de Barrett, hubo 85 por ciento de Visick I y II a 40 meses plazo. Los resultados de la cirugía laparoscópica son enteramente similares a la cirugía abierta, con evidentes ventajas en el postoperatorio inmediato

Atributos del médico tratante: estudio desde el punto de vista del paciente / Physician attributes: a study on patient point of view

Los atributos del médico en su práctica profesional han sido definidos como virtudes de alto valor moral y ético. Sin embargo, éstas representan la perspectiva de los propios médicos respecto a sus pares. Mediante un estudio de encuesta a 104 pacientes adultos con patología quirúrgica no cancerosa, en etapa de diagnóstico se objetivó características deseables en el médico tratante desde el punto de vista del paciente, en relación a ciertas características personales y comunicacionales. El 56 por ciento de la muestra manifestó su opción por médicos con un rango etario definido y de ellos, el 90 por ciento lo prefiere entre 35 y 50 años. Más del 95 por ciento atribuye gran importancia a la seguridad del médico en sí mismo y a la capacidad de escuchar atentamente al paciente y de explicar detalladamente a éste su enfermedad y posibles tratamientos. El 83 por ciento le asignó gran importancia a la presentación personal y de ellos, el 56 por ciento prioriza el aseo personal por sobre el tipo de vestuario o el uso de delantal blanco. Menor importancia se atribuye a la simpatía y la puntualidad. Los pacientes prefieren la seguridad en sí mismo y la capacidad de comunicación como las variables más importantes en su relación con el médico

Efecto de la vagotomía asociada a cirugía antirreflujo sobre la secreción gástrica de ácido en pacientes con reflujo gastroesofágico patológico / Effect fo the super selective vagotomy associated to antireflux surgery on acid gastric secretion in patients with pathologic gastroesophageal reflux

Se estudió la secreción gástrica basal (BAO) y la secreción gástrica máxima estimulada (PAO) en 3 grupos de pacientes con reflujo GE crónico sometidos a cirugía. a) 18 casos con calibración cardial y gastropexia posterior, asociado a vagotomía suprasectiva; b) 22 casos sometidos a switch duodenal y vagotomía supraselectiva y, c) 23 casos con vagotomía y gastrectomía parcial, 11 de ellos analizados 8 a 10 años después de la cirugía. La secreción ácida basal (BAO) se redujo en cerca de 60 por ciento en los pacientes sometidos a vagotomía supraselectiva y en 96 por ciento después de vagotomía-gastrectomía. La secrección máxima (PAO) se redujo en 50 por ciento en los casos con vagotomía supraselectiva y en 89 por ciento después de vagotomía-gastrectomía. Estos resultados explican en parte la alta recurrencia del reflujo ácido en pacientes con esófago de Barrett sometidos a cirugía antirreflujo con vagotomía supraselectiva. Por el contrario, después de vagotomía-gastrectomía, esta recurrencia es muy baja

Perímetro del cardias en pacientes con reflujo gastroesofágico patológico crónico / Cardia perimeter in patients with chronic gastroesophageal reflux

Introducción: antecedentes anatómicos y clínicos sugieren que el cardias de los pacientes con reflujo gastroesofágico patológico está dilatado. El objetivo de este trabajo fue confirmar este hallazgo y correlacionarlo con el grado de progreso y gravedad de la enfermedad, sugiriendo una relación fisiopatológica. Material y método: se midió durante la cirugía el perímetro de la unión gastroesofágica o cardias en sujetos controles (n=25) y pacientes con esofagitis por reflujo (n=45), esófago de Barrett corto (n=17) y Barret largo (n=15). Resultados: el perímetro del cardias promedio en controles fue de 6,3 cm, en pacientes con esofagitis por reflujo fue 8,9 cm, en pacientes con esófago de Barrett corto 13,8 cm y en pacientes con esófago de Barrett largo fue de 13,1 cm. Conclusión: el perímetro del cardias en sujetos controles es significativamente menor (p<0,001) que el perímetro de los pacientes con esofagitis y esófago de Barrett. El perímetro del cardias es mayor cuando más avanzada es la enfermedad. No hubo diferencias en los perímetros entre esófago de Barrett corto y largo

Resistencia tensil de materiales de sutura / Tensile strength of suture materials

Se evaluó mediante un estudio prospectivo la resistencia tensil de diferentes suturas que se emplean en los Servicios de Cirugía de Chile. Se determinó la resistencia tensil en kg/mm2, que es la fuerza necesaria para producir ruptura del nudo, mediante un tensiómetro digital con control micrométrico. Se utilizó anudado manual, siendo el primer nudo doble o de cirujano y después de 3 a 5 nudos simples. Ambos cabos de los hilos estaban sujetos en un extremo del tensiómetro y fueron atados finamente en sus extremos libres. Se hicieron entre 15 a 20 pruebas de ruptura para cada material. Se compararon los resultados de las pruebas realizadas en grupos del mismo calibre, tanto para suturas absorbibles como no absorbibles. Se determinaron los valores promedio y valores de desviación estándar, empleando el test de Mann Whitney o test de Wilcoxon en pruebas no paramétricas y no pareadas. Se tomó como significación estadística un p<0,05. Se pudo apreciar que entre los materiales absorbibles, el Glicomer 631 y el Lactomer 9-1 tuvieron la mayor resistencia tensil comparado con otros materiales. En un termino medio similar se ubicaron el Poliglecaprone, Polidioxanona y el Poligláctico 910. El material con menor resistencia tensil fue catgut cromado. Entre los 3 materiales no absorbibles, el poliester arrojó los mejores resultados en sus diferentes calibres. El Polypropileno es una sutura de tipo intermedio en cuanto a resistencia tensil. Los resultados del presente estudio permiten sugerir que existen diferencias en la resistencia tensil para materiales de sutura teóricamente similires, que deben de ser tomadas en cuenta al momento operatorio

Sobrevida de pacientes con cáncer de esófago sometidos a esofagectomía total torácica / Survival of patients with esophageal carcinoma submitted to total thoracic esophagectomy

Background: Esophageal carcinoma has a dismal prognosis. Several authors have reported a very low survival in Chile. Aim: To report the survival of patients with esophageal carcinoma, subjected to esophageal resection. Material and methods: Analysis of 108 patients subjected to thoracic esophageal resection between 1985 and 1996. Patients were classified according to the location of the tumor and its staging. Results: Eleven patients died in the immediate postoperative period and 90 patients were followed. In 53 the exact cause of death was determined. Global five years survival was 29 percent and median survival was 18 months. Survival was 100 percent in stage I tumors. Adjuvant therapy resulted in a better survival of stage III tumors. Survival of stage IV tumors was worst than stage I to III tumors. There was no survival difference between squamous carcinoma or adenocarcinoma. Tumors located in the superior third of the esophagus had a worst prognosis. Causes of death were mediastinic metastases, local recidivism, pleural or pulmonary metastases and less frequently, brain, bronchial or bone metastases. Conclusions: The survival of these, patients with esophageal carcinoma did not differ from the figures reported abroad

Prevalencia de mucosa cardial o fúndica y presencia de helicobacter pylori en la unión de mucosas escamoso-columnar en pacientes con reflujo gastroesofágico crónico patológico sin metaplasia intestinal comparados con controles / Prevalence of cardial or fundic mucosa and helicobacter pylorii infection in patients with chronic gastroesophageal reflux

Background: The mucosa distal to the endoscopic mucosal change zone can have easily diagnosed early alterations, in patients with chronic gastroesophageal reflux. Aim: To determine the type of mucosa existent in the zone distal to the squamous-columnar junction in patients with chronic gastroesophageal reflux without intestinal metaplasia. Patients and methods: One hundred thirty four controls and 208 patients with chronic gastroesophageal reflux lasting two years were studied. Forty three of these patients had a normal endoscopy, 54 had an erosive esophagitis and 111 had a short columnar epithelium covering the distal esophagus, without intestinal metaplasia. In all subjects, four biopsies were obtained from a zone distal to the squamous-columnar junction and two from the distal gastric antrum. Results: In 59 percent of control subjects, fundic mucosa was present in the zone distal to the squamous-columnar junction. Cardial mucosa was present in the rest. In patients with chronic gastroesophageal reflux, cardial mucosa was predominant. Helicobacter pylorii infection decreased along with increasing extension of cardial mucosa covering the distal esophagus. Conclusions: In patients with chronic gastroesophageal reflux there is a metaplasia of fundic mucosa towards cardial mucosa. On the other hand, Helicobacter pylorii infection decreases gradually

Validación de espectrofotómetro portátil para el estudio del reflujo duodeno-gastro-esofágico / Validation of portable spectrophotometer in the study of duodenogastroesophageal reflux

Además del reflujo ácido, el reflujo de componentes duodenales en el esófago ha sido postulado como factor asociado a la génesis de la esofagitis por reflujo y especialmente al esófago de Barrett, aunque su pesquisa era difícil o muy inexacta. Un espectrofotómetro portátil para la detección de bilirrubina como marcador de reflujo duodenal en el esófago fue evaluado a través de pruebas in vitro, para estudiar su capacidad de detectar este pigmento en condiciones que simulaban el medio gastroesofágico. El sistema demostró gran linearidad de respuesta en concentraciones de bilirrubina menores de 5 mg/dl y no se observó falsos positivos en otros componentes del contenido gástrico. La pesquisa de bilirrubina es levemente subestimada en un medio ácido y episodios de reflujo más breves que 20 s pueden ser no detectados. En estudios clínicos, el sistema permitió observar gran reflujo biliar (31,6 por ciento del tiempo) en el esófago de pacientes con esófago de Barrett, siendo estos valores significativamente mayores que en pacientes con reflujo gastroesofágico (RGE) sin Barrett (5,2 por ciento) y en controles (2,1 por ciento). La bilimetría ambulatoria portátil puede aportar valiosa información en el estudio del RGE

Hallazgos clínicos, endoscópicos y magnitud del reflujo de contenido gástrico y duodenal en pacientes con metaplasia intestinal cardial y esófago de Barrett corto, comparados con controles / Magnitude of gastric or duodenal reflux, clinical and endoscopic findings in patients with cardial intestinal metaplasia, short Barrett esofhagus and controls

Background: the diagnosis of patients with short segments of intestinal metaplasia in the distal esophagus, has increased in recent years. Aim: to assess the clinical, pathological and functional features of patients with esophageal intestinal metaplasia. Patients and methods: a prospective study was performed in 95 control subjects, 115 patients with cardial intestinal metaplasia and 89 patients with short Barret esophagus with intestinal metaplasia. All had clinical and endoscopic assessments, esophageal manometry and determination of 24 h esophageal exposure to acid and duodenal content. Results: control patients were younger and, in this group, the pathological findings in the mucosa distal to the squamous-columnar change, showed a preponderance of fundic over cardial mucosa. In patients with intestinal metaplasia and short barret esophagus, there was only cardial mucosa, that is the place where intestinal metaplasia implants. Low grade dysplasia was only seen in the presence of intestinal metaplasia. Gastroesophageal sphincter pressure decreased and gastric and duodenal reflux increased along with increases in the extension of intestinal metaplasia. Conclusions: these findings confirm the need to obtain multiple biopsies from the squamous-columnar mucosal junction in all patients with gastroesophageal reflux symptoms, for the detection of early pathological changes of Barret esophagus and eventual dysplasia

Laparoscopía diagnóstica en algunos cánceres digestivos / Laparoscopic diagnosis of some digestive cancers

En un trabajo prospectivo 51 pacientes portadores de cáncer abdominal, con estudio completo de diseminación que incluía TAC, fueron sometidos, al momento de la cirugía, a una laparoscopia diagnóstica como última etapa de estudio prerresectivo. Veintiséis pacientes eran portadores de cáncer gástrico, la mitad fue resecable; 9 casos tenían cáncer de cabeza de páncreas, tres fueron resecables; 16 pacientes eran portadores de cáncer vesicular, hepático o de origen indeterminado, 5 de ellos fueron resecables. Se concluye que la laparsocopia contemporánea puede ser un valioso método para completar la etapificación en algunos cánceres digestivos en los que el estudio sugiere la eventual no resecabilidad